填表日期： 年 月 日
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姓名
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性别
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民族
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照片
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出生年月
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系别
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政治面貌
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现任
职务
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联系方式
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手机
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Email
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事迹简介
(限300字)
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个人简历
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本人获奖情况
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本人签名
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以上所填情况完全属实。
签名：
年 月 日
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单位推荐意见
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单位负责人签名： 党总支盖章
年 月 日
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填表说明：
1．“出生年月”请按照“X年X月”格式填写，如“1976年6月”；
2．“现任职务”请写明准确职务名称，如“院（系）学生会主席”、“ 班长（团支书）”等，无具体职务的请全部填写“无”；
3．“政治面貌”请填写“中共党员”、“共青团员”或“群众”；
